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养生保健常识

“生命隧道”的守护者——访上海九院王长谦教授

2015-05-27 22:58 来源:

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  人物

  冠状动脉介入治疗技术,这一度曾被奉为“打通生命隧道”的利器,如今却屡遭质疑:“介入治疗存在过度治疗,医生以此谋利”的声音不时出现。以至于现在不少家属在亲人被送进导管室抢救前,都在怀疑介入治疗的必要性。对此,沪上冠脉介入治疗专家、上海市第九人民医院心内科主任王长谦教授痛心疾首。从事介入治疗近20年的他,想借《康复》杂志告诉公众:对急性心梗患者来说,介入治疗肯定是雪中送炭,要抓紧分分秒秒;而对慢性稳定性心绞痛患者,介入治疗大多是锦上添花,需仔细全面评估。然而,可能很少有人知道,像王长谦这样的介入治疗医生,为了患者更好地康复,在治疗时会牺牲自己的健康,而他们却无怨无悔。(引言)

“生命隧道”的守护者

——访上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、心内科主任王长谦

文/记者 周霄摄影/施源

  专家简介

  王长谦,医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师,上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、心血管内科主任,中华心血管病学会动脉粥样硬化和冠心病学组委员、上海市心血管病学会委员兼预防学组组长、上海市内科学会委员、国际动脉粥样硬化学会委员、中国动脉粥样硬化学会委员等。1997年博士毕业后在仁济医院心内科工作,2006年在新华医院心内科工作,2010年作为学科带头人引进到九院心内科。长期致力于心血管疾病的临床、科研和教学工作,擅长动脉粥样硬化、冠心病的防治及冠心病、心肌梗塞的介入治疗。在国外学术期刊发表SCI收录论著30余篇,在国内学术期刊发表论文70余篇。2003年获上海市第九届银蛇奖,上海市卫生局先进工作者,2009年获上海市优秀学科带头人。近年获科研成果鉴定4项,获上海市科技进步三等奖2项,申请国家发明专利2项。至今获国家自然科学基金科研项目5项。

  恩师领路,确定冠脉介入研究方向

  王长谦是因为祖母而选择学医。祖母晚年时长期饱受老慢支的折磨,“为什么这病就是看不好?当时我想,将来做医生一定要把奶奶的病看好”。以至于在攻读硕士研究生时,他所学的专业依然是呼吸内科。

  然而,随着学习研究的深入,他越发感觉那个时代呼吸内科学在治疗上的局限性:“当时,除了大叶性肺炎能够通过抗生素治疗实现根治外,其他许多呼吸道疾病都无法做到根治甚至有效治疗。”20世纪90年代初,冠脉介入、射频消融技术进入国人的视野,王长谦看到了心血管疾病在技术治疗上的突飞猛进,于是下定决心转变研究方向。

  经过不懈努力,1994年,王长谦终于得尝所愿,考取了上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)附属仁济医院黄定九教授的博士研究生。黄定九是当时国内心血管疾病诊疗的权威,被誉为中国直流电射频消融第一人。

  “黄老影响了我的整个职业生涯。”如今,谈及自己的导师,王长谦依然充满着感激之情。在跟随黄定九出专家门诊时,王长谦更是领略了导师的博学、睿智。让他印象深刻的是,一位50岁女患者,一直感觉四肢冰冷,四处求医做检查均没有发现任何疾病。而黄老通过分析她的过往病史后发现,她四肢厥冷与曾发生过过敏性休克有关。因为出现过敏性休克后,外周血管会发生痉挛,此后使得血管长期收缩,如此便表现为四肢厥冷。在经过黄老舒张血管的治疗后,这位女患者双手确实逐渐温热了起来。

  更令王长谦难以忘怀的是,黄定九教授对他的器重。1997年,王长谦在博士毕业留院后,黄老亲自带着他去医院人力资源部门,查阅各类上海市人才计划,结合自身志愿和医院需要,为他明确了今后的研究方向——冠脉介入治疗。

  慢性稳定性心绞痛,放支架是“锦上添花”

  2002年春节过后,王长谦踏上了赴美进修之路。而在美所跟随的导师,便是蜚声全球心内科领域的康涅狄格州哈特福德医院伯顿教授。“其实,当时在美进修那个阶段,正是冠脉介入治疗最激进的时期。当时,冠脉支架的使用非常频繁,被认为可以解决大部分冠心病的问题。”王长谦说,之后医学界对于冠脉支架的反思,也正是源于伯顿教授2007年在全球首发的COURAGE试验报告。

  报告指出,对于慢性稳定性心绞痛患者来说,进行最佳药物治疗的生存率,并不亚于用药物联合介入治疗的生存率。而冠脉支架的介入治疗,更多的作用是改善患者的症状。报告一出,使医学界对于介入治疗的真正作用有了更全面的思考,也使国际上对于介入治疗的使用更为理性。也正是由于这一研究结果,让人们对稳定性冠心病介入治疗产生了是否较为随意、是否作用夸大的疑问。也正是因为这一疑问,在被一些媒体不当放大后,使一些公众对于介入治疗产生了抵触情绪:装心脏支架,医生就是要赚钱!而这种抵触情绪会衍变为医患间的不信任,使得原本应该用在抢救上的时间,却花在了与患者家属的反复解释上,这让王长谦感到十分痛心。

  急性心梗,支架是“雪中送碳”,且越快越好

  王长谦就曾亲身经历过这样一件事。一位急性心梗患者被送到医院急诊,此时,患者家属却迟迟不愿意在手术同意书上签字,因为他们怀疑介入治疗是过度治疗,并不会对患者带来多大益处,而更多是医生为了有利可图。所以,他们要等电话咨询过一位医生朋友后再做决定。

  王长谦在得知情况后,并没有放弃这位患者。面对家属质疑,他选择了耐心、详细地解释:“在心梗发作时,心肌会因为血管被堵塞而出现坏死,而心肌细胞一旦坏死,便是不可逆的。而心肌坏死的程度,取决于血管疏通的早晚,越早按放心脏支架疏通梗死的血管,治疗效果越好。如果发病超过12小时,那么心肌细胞几乎全部坏死,此时再放支架,除非一些特殊类型患者,一般的急救效果已没有太大意义。而不同时间段内按放支架的效果也是天差地别:心梗后1小时内按放支架,可以保存90%的心肌细胞,心梗后10小时再放支架,有可能只可以保存10% 的心肌细胞。心肌细胞坏死所面临的直接结果就是心力衰竭。”5分钟后,患者家属签下了字,幸好抢救及时,患者转危为安。

  谈及这件事后,让王长谦十分感慨2003年在德国萨尔州萨尔布吕克医院进修时,参与抢救心梗患者的经历:“德国医院心梗急救的流程非常简单,患者从急救车直接送入导管室,有时甚至是边做心肺复苏,边插入导管。那里也有家属告知,但不需要反复沟通,因为患者相信医生。大家都知道,时间就是生命,时间决定了愈后。”

  王长谦强调,对慢性稳定性冠心病患者,介入治疗大多是“锦上添花”,是否进行需要医生对病情全面分析、仔细判断;但对于急性心梗患者,介入治疗就是“雪中送炭”,是救命的方法,要抓紧分分秒秒,越早做越好。所以,千万不要将这两情况混淆了。

  “只要对患者有益,我们愿意付出!”

  其实,很多人可能并不知道,在进行介入治疗时,医生为了患者的健康,甚至在牺牲自己的健康。王长谦介绍说,近年来,为了让患者在治疗后能尽快恢复,介入治疗导管入口已从股动脉移到了桡动脉。在做介入治疗时,患者是平躺在治疗床上的,这张床下有一个X射线放射源,它在患者背后对应心脏的位置,如此能透视出患者心脏血管的情况。而股动脉在大腿的根部,如果介入导管从股动脉进入,那么医生在操作时需要站在患者的膝盖处。而如果将介入导管从手前臂的桡动脉处进入,那么医生在操作时就需要站在患者的腰部,离X光射线放射源更近了,也容易吃到更多的射线。不但如此,王长谦补充道,介入导管入口改到桡动脉后,医生学习这项技术需要花费更多的时间。

  但是,由于手臂的桡动脉比大腿的股动脉术后止血更容易,恢复得也更快。因此,介入导管入口从股动脉改到桡动脉后,患者就免去了做股动脉入口后要在床上平躺12小时~24小时,还需要用沙袋按压,以防股动脉入口的出血和血肿的痛苦。但是,王长谦说,为减轻病人的痛苦,他相信,绝大多数介入治疗医生和他一样,并没有过多在意放射线对自己身体的危害,而更多地为患者考虑,选择桡动脉入口,“只要对患者有益,我们愿意付出!”

  在夹缝中找到新天地

  5年前,王长谦选择了九院心内科。九院是以整复、口腔和骨科为特色的综合性医院,当时科室之间发展不平衡,且心内科并非是其重点学科。另外,九院心内科的地理位置也是劣势,可谓“四面楚歌”:西有瑞金医院、中山医院,北有长征医院、仁济医院,这些三甲医院心内科实力都很强,九院心内科可谓是在夹缝中求生存。

  初到九院心内科,王长谦就面临着科室技术人才薄弱的困境。当时,科室大部分力量都集中在病房的内科治疗,只有一位“50后”的医生在做起搏电生理,一位“60后”医生在做冠脉介入。2010年3月,上海卫生局实施三甲医院专科技术准入制度,对心内科的技术要求包括冠脉介入、电生理射频消融、起搏器和先心介入治疗四项技术,由于当时科室开展射频消融和先心例数不够,因此,后两者技术资格就被取消了。

  “作为一家三甲综合性医院的心内科,在这些核心技术上绝不能残缺!”王长谦为此找院长汇报沟通,边写申诉报告边开展技术建设。首先,需要引进先进器材设备,将开展技术所需要的导管室逐一建立起来。对此,院长很快兑现了承诺,为心内科配备了专用导管室,购置了血管内超声(IVUS)、冠脉血流储备分数(FFR)、冠脉旋磨等最先进的冠心病介入辅助诊治设备。同时,科室团队重实干、求进步的良好氛围,让他看到了科室未来的希望。他把一批“70后”医生送到国内外参加相关培训,而这些年轻医生在国内培训都是挤出业余时间去学习,夜班值班照常进行。2010年11月底,科室终于通过了技术准入的复审,补全了四项核心技术。

  经过两年多的努力,科室的技术建设基本完成。如今,科室每年心导管诊治人数2000例以上,冠脉介入、起搏器、射频消融、先心介入全面开展。其中冠脉介入治疗量已从刚开始的每月10例左右,发展到如今能保证每个月50例以上,而且技术全面,常规开展血管内超声、FFR、冠状动脉旋磨术,并于今年购置更先进冠心病辅助诊断设备,开展了冠脉光学相干断层成像术(OCT)。在科研上,科室5年来已发表近20篇SCI论文,并已经形成1位博士生导师、5位硕士研究生导师的学科梯队,连续3年共获得5项国家自然科学基金项目。这让年轻医生们更加看到了希望。最近,一位一直从事病房内科治疗的高年资主治医师,便对冠脉介入等技术治疗感兴趣了,看到科室技术治疗前景红火,他想从头开始学。

本文刊发于2015年5月《康复》杂志

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